PRAPOUTEL SPORTS EVASION Centre des cortillets, Office de tourisme des 7 Laux 38190 PRAPOUTEL
)/ FAX 04 76 52 73 95 et mobile 06 81 06 25 82 Http ://www.PSE38.com E-mail : info@pse38.com
A renvoyer impérativement avant le début du séjour de votre enfant
OBJET : FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Cette
fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être
utiles pendant le stage de votre enfant.
NOM et PRENOM de l’enfant : .............................................................................. Date du stage : …………………………………
Monsieur, Madame
Selon la législation en vigueur dans les Centres de Loisirs Sans Hébergement ( C.L.S.H ), tous les enfants accueillis dans notre centre doivent avoir subi les vaccins obligatoires : ( BCG, diphtérie, tétanos et poliomyélite.
En vous remerciant pour votre compréhension, Veuillez recevoir, Madame, Monsieur, toutes nos salutations sportives.
Je soussigné(e) Mr ou Mme.................................………….certifie que les vaccinations de mon enfant.......................................sont à jour .
Votre enfant a t’il subit des difficultés de santé (précisez les dates) :
(maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisation, opérations, rééducations)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Recommandations des parents : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Actuellement l’enfant suit-il un traitement ? NON ¨ OUI ¨ si oui lequel ? ……………………………………………………….
Si
l’enfant doit suivre un traitement pendant le séjour, n’oubliez pas de joindre
l’ordonnance aux médicaments
Responsable de l’enfant :
NOM :………………………………………….. Prénoms : …………………………………….. E-mail : ……………………..
ADRESSE (pendant la période du séjour) : …………………………………………………………………………………………………………..
N° SS : …………………………………….. n° tel dom : / / / / / travail : / / / / / mobile: / / / / /
Adresse du centre payeur : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Dates : ……………………………… Signature :
OBJET : FICHE TRANSPORT
NOM et PRENOM de l' enfant :....................................................................................... . Arrêt : ……………………………………..
Afin d'éviter tout problème pouvant survenir après la sortie du car lors du trajet retour, merci de bien vouloir choisir une des deux options proposées ci-dessous :
OPTION 1 ¨ En mon absence à l'arrêt de car à l'horaire prévu, je décharge l'Association PSE de toutes responsabilités concernant la surveillance de mon enfant, dès sa sortie du car, à l' arrêt et à l'horaire prévus lors de l'inscription.
OPTION 2 ¨ En mon absence à l'arrêt de car à l'horaire prévu, je souhaite que mon enfant reste dans le car jusqu'au terminus
Je m'engage à payer directement
au responsable du ramassage 4 euros par tranche de 15 minutes de retard après
18h30. Tout 1/4 d' heure commencé sera dû.
NB : Si une autre personne que les parents ou du responsable habituel de l’enfant doit récupérer votre enfant, merci de cocher l’option 1.
IMPORTANT : Sauf cas très exceptionnel, le lieu de ramassage doit être le même à l'aller et au retour.
Tout changement occasionnel de lieu de ramassage ( aller ou retour), devra être signalé par écrit au directeur du centre, et confirmé au responsable du ramassage
Dates : ………………………………. Signature des parents ou des responsables
de l'enfant :